Dermatografie

Post-laser
Magie van de Laserstraal

Korte historie

Sinds de jaren 60 is er driftig geëxperimenteerd met vele soorten lasers. Voornamelijk om tatoeages te verwijderen werd de Q-Switched laser gebruikt. Gelukkig vonden de meeste experimenten plaats in de VS.

Zoals wel vaker gebeurt in de geneeskunde was men opgetogen en werden er haast magische eigenschappen aan de laserstraal toegekend. Door uitgebreide publiciteitscampagnes vanuit de industrie werd het nieuws verspreid dat er met de laser veel mogelijk was, tot de meest onwaarschijnlijke behandelingen aan toe.

Een van de pioniers die serieus onderzoek deed naar lasers was dr. Leon Goldman uit Ohio (VS). Nadat hij veel medische publicaties had geschreven viel het resultaat hem toch erg tegen.

Ook in de jaren 70 zien veel publicaties met veelbelovende resultaten het licht, maar nu over de behandelingen van wratten, wijnvlekken en andere huidafwijkingen. Er kwamen nieuwe typen lasers bij, waaronder de Argon-laser, de Q-Switched Ruby laser en de CO2 laser. Ook deze beloofden fantastische resultaten, maar na 10 jaar vielen ook deze tegen.

In de jaren 80 werd onderzoek gedaan naar de mogelijkheden om de lasers te verbeteren. Er kwamen enkele nieuwe typen bij: de YAG-laser, de vernieuwde CO2-laser en de Tunable Dye Laser.

Goldman was in 1980 hoofd geworden was van het Laser Laboratory aan de Universiteit van Cincinnati, Ohio. Na 15 jaar onderzoek gaf hij in een discussiestuk te kennen over de vraag waar lasers goed voor zijn: The sign in my laser laboratory said, “If you don’t need the laser, don’t use it.”
Toch wordt lasertechnologie door meer dan 80% van de medici gezien en gebruikt als een speelgoedje. Dat wordt duidelijk als vanaf het begin van de jaren 90 laser gebruikt gaat worden om het hele gezicht te behandelen - de zogenaamde cosmetische laserbehandelingen met als slogan “Laser maakt faceliften overbodig“.

Enkele veelgebruikte laser-apparaten.





COSMETISCHE LASERBEHANDELINGEN

Bedriegelijke rimpels

Lachrimpels, fronslijnen, gezicht en zelfs littekens kunnen met enkele behandeling nagenoeg verdwijnen, dankzij de CO2 Laser.

In de advertenties klinkt het zo eenvoudig - en dat is nu juist het probleem.








De hype rondom laserbehandelingen heeft vanaf ongeveer 1995 geleid tot een wildgroei aan klinieken en praktijkjes, een ontwikkeling waarvan de gevolgen langzaam zichtbaar werden.

Na jarenlang hiertegen te hebben gewaarschuwd - op medische congressen, in lezingen en publicaties en een groot krantenartikel in de wetenschapsbijlage van de Telegraaf 9 februari 2002 - werd Eddy van der Velden uitgenodigd om in Tros-Radar van 18 maart en 8 april 2002 zijn verontrusting uit te spreken over deze vorm van behandelen door artsen, medisch specialisten en fysio- en huidtherapeuten.

De laserindustrie wist door geweldige reclamecampagnes de lasers met tientallen tegelijk aan de man te brengen. Met een schriftelijke cursus en wat oefeningen op sinaasappels kon men aan de slag.

In 1990 beweerde van der Velden in een wetenschappelijk artikel “dat je veel van deze technieken zelfs een aap kan aanleren, maar sommige apen leren het blijkbaar nooit”.

Wat men steeds vergat was dat lasers met hun complexe technologie geen simpele apparaten zijn. Bovendien vereist het gebruik ervan een uitgebreide kennis van de dermatologie, pathologie van de huid en kleurstofpigmenten .

Zie ook dossier tatoeageverwijdering.

Waar Gebeurd ...

Patiënt met uitgebreide café-au-lait vlek (werkelijke indicatie: naevus van Becker) op schouder en bovenarm, behandeld in brandwondencentrum door plastisch chirurg die kennelijk niet deskundig was in het gebruik van laser. Toen deze behandeling faalde werd een huidtransplaat (split-skin graft) aangebracht. Het uiteindelijke resultaat was bedroevend, aangezien in het algemeen deze vorm van pigmentatie met dermatografie zonder risico's te behandelen zijn. In dit geval werd behandeling met dermatografie afgeraden omdat de totale oppervlakte te groot was.

Waar Gebeurd ...

Deze tatoeage is zeer recent behandeld met bovenstaande lasers in het AMC en het Medisch Laser Centrum te Amsterdam. Bovenstaande foto laat zien hoe het er uit ziet na 15 X Nd: YAG - laser en 7 X Robijn - laser

De laserindustrie

Dat de laser-apparaten verschrikkelijk duur zijn, zo rond de € 50.000, was geen beletsel; de investering was gauw genoeg terugverdiend, en dan kon het grote geldverdienen beginnen, aldus de laser-industrie. Ook niet-artsen werden met spoed opgeleid: de apparatuur was immers computergestuurd en daardoor was de bediening een fluitje van een cent!

Een aardige bijkomstigheid voor de industrie was dat de apparaten elk jaar vernieuwd en verbeterd werden, m.a.w. men bezat altijd een overjarig apparaat. Als het niet lukte kon de behandelaar altijd zeggen: ”volgend jaar komt er een betere.”

Op de vraag aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg wie dan wel mocht laseren werd eenvoudig uitgelegd “iedereen die hem vast kan houden”, want “al deze behandelingen vallen niet onder het kopje medische behandelingen of ingrepen”.

Slachtoffers

Dat er veel slachtoffers vielen was wel duidelijk: na de uitzending van Tros-Radar 18 maart en 8 april 2002 kwamen er meer dan 80 verontruste telefoontjes binnen van nietsvermoedende patiënten die allemaal hetzelfde probleem hadden.

Enkele voorbeelden van patiënten die gelaserd zijn met een CO2- laser. Duidelijk is te zien dat de huid ernstig is verbrand en dat er hypertrofische littekens zijn ontstaan. Ook is duidelijk de gedepigmenteerde huid te zien, die ondanks het advies van de behandelaars om maar veel in de zon te gaan zitten niet meer meekleurt (zie ook histopathologie).

De laserondeskundigen bleven tegen de ongelukkigste patiënten volhouden dat “als je maar lang genoeg in de zon zou verkeren het ontbrekende pigment vanzelf terugkwam”. Men bedoelde dat de melanine dan wel weer aktief zou worden. Onderzoek heeft echter aangetoond dat het weefsel te ernstig beschadigd was om nog enige kleuring te kunnen genereren (zie histopathologie).

Laser: in andere gevallen wel goede resultaten

Het bovenstaande betekent niet dat laser-behandelingen alleen maar slechte resultaten opleveren. In de handen van geoefende specialisten is het een zeer nuttige techniek: bij hart-en vaatchirurgie, microchirurgie, oogheelkunde, urologie, kaakchirurgie en dermatologie. Het is het misbruik door slecht- of niet-getrainde ondeskundigen zoals basis-artsen, fysiotherapeuten, huidtherapeuten en alle anderen die zo'n apparaat kunnen vasthouden. Onder de naam van “cosmetische chirurgie-specialist” – een term die volkomen vrij is en niets betekent - hebben zij de behandeling met laser een slechte naam gegeven.

Hier een voorbeeld van hoe het ook kan. Deze patiënte werd partieel behandeld met CO2-laser op de afdeling kaak-en aangezichtschirurgie, Eeuwfeestkliniek te Antwerpen. Pre-operatief kreeg de patiënt 0,1% tretinoine-zalf, 2 weken vooraf. Nabehandeling bestond uit 2 maanden edula-zalf, 3x daags een dunne laag. Depigmentatie of hyperpigmentatie zijn niet opgetreden na deze behandeling.

Voor CO2 laserbehandeling en 3 maanden na behandeling

Voor CO2 laserbehandeling en 3 maanden na behandeling

Onderzoek naar depigmentatie en verbrandingen van de huid na laser

Vanaf 1995 tot 2002 kreeg wij steeds meer patiënten te zien in onze kliniek te Arnhem en in de ziekenhuizen. Aanvankelijk werd er nog wel eens een patiënt doorgestuurd, maar dat was snel over omdat de betreffende ondeskundigen werden aangesproken op hun gebrekkige kennis van de huid, de laser en de voor- en nabehandeling, want daar ging het snel mis. Patiënten kregen te weinig voorlichting, er werd te weinig tijd aan hen besteed, verkeerde medicatie werd toegepast.

Wat opviel was dat meer dan driekwart van deze patiënten zonder het te weten drager was van een herpes-virus, met extreme zwellingen en infecties als gevolg. De conditie van hun huid (Fitzpatrick type I) was vaak ongeschikt voor laser-behandeling.

Nadat bij de ernstigste patiënten huidstansbiopten genomen waren toonde histopathologisch onderzoek aan dat door de melanocyten geen melanine meer werd aangemaakt - men kon wel 100 jaar in de zon gaan zitten zonder dat er iets zou gebeuren! Waaschijnlijk is de overdracht van melanocyten naar melanine door te diepe verbranding van de huid beschadigd of geblokkeerd (verder onderzoek moet dit uitwijzen). Vermeldenswaard is dat deze gelaserde huid sterk overeenkomt met de vitiligo-huid (zie ook dossier huidverkleuringen Vitiligo), maar dan met verbrandingen..

Voor- en na behandeling
Dat zowel de voor- als nabehandeling bij lasertherapie vaak te wensen overlaat blijkt uit de vele tuben zalf die sommige patiënten kregen voorgeschreven. Het aantal bovenstaande tuben was afkomstig van één patiënt. Dit geeft te denken gaf over de vakkundigheid van deze zogenaamde "laserspecialisten". In sommige gevallen konden de patiënten maandenlang niet over straat omdat ze ernstige verbrandingen vertoonden.

Sommige patiënten kregen na enkele maanden ook nog een tube litteken-gel mee naar huis, om deze gel op hun hypertrofische littekens te smeren. Deze scar-gel bestaat voornamelijk uit een siliconen-vloeistof gemengd met vaseline en doet helaas helemaal niets.

Histopathologie van huidstansbiopten van gelaserde huid

Wanneer de huid onjuist gelaserd wordt kunnen ernstige verbrandingen onstaan, zowel oppervlakkig als dieper in de dermis. Hierdoor kan het normale proces van de aanmaak van melanine dusdanig worden verstoord dat ernstige depigmentatie optreedt.

Huidstansbiopt 3mm, genomen voor histopathologie.

Histopathologie van een normale huid. H.E.Kleuring 120X.

Histopathologie van gelaserde huid. Hoeveelheid melanocyten als in een normale huid. Kwik-Melan A kleuring, 160X.

Histopathologie van dezelfde gelaserde huid. Weinig tot geen melanine aanwezig. Smorl kleuring, 160X.

Conclusie histopathologie
Waarschijnlijk is het enzym tyrosinase - dat ondermeer zorgt voor de aanmaak van melanine - door de hitte van de laser uitgeschakeld. Verder onderzoek zal dit moeten uitwijzen.

De media

Na een groot wetenschappelijk artikel van het dagblad de Telegraaf in de zaterdag-bijlage van 9 februari 2002 en uitzending van Tros-Radar van 18 maart en 8 april 2002 zijn de wervende advertenties snel verdwenen en is het erg stil geworden omtrent het laseren van het gezicht. Inmiddels is deze mode vervangen door de Botox-injecties - met of zonder party - en andere gladstrijkers die men klakkeloos laat inspuiten. Nieuwe problemen dienen zich aan: De eerste aangezichtsverlammingen zijn al gesignaleerd.

Dermatografie als behandelmethode bij huidverkleuringen na laser

Dermatografie is een goed alternatief om deze ongelukkige patiënten te behandelen. Dat dit niet zo eenvoudig is hebben we ook kunnen zien o.a. bij het dossier huidverkleuringen. Naast dat er geen pigment meer aanwezig is, zijn er vaak ook nog de littekens die behandeld moeten worden. Met veel geduld en inspanning wederzijds kan men uiteindelijk toch tot zeer fraaie resultaten komen.

Artsen en medisch specialisten kunnen doorverwijzen voor dermatografie naar een van de behandelcentra in Nederland en in het buitenland, wanneer andere methoden niet werkzaam zijn gebleken.